Telemedicina una nueva ciencia

LA TELEMEDICINA: ¿CIENCIA O FICCIÓN?

El concepto de telemedicina quedaría circunscrito a la atención médica en un ámbito institucional, mediante la interrelación de los hospitales entre sí para el desarrollo de cirugías, diagnósticos u otros procedimientos remotos.

Telehealth o telecare, en cambio, comprende el cuidado de la salud a distancia mediante la conexión entre la residencia del usuario (tanto su casa como un asilo o una cárcel) y la persona que hace el seguimiento y control de su caso.

Por lo tanto, el cuidado de la salud a distancia involucra servicios y tecnologías heterogéneas, que incluyen a las comunicaciones, las bases de datos, recursos de Internet e Intranet, transmisión y archivo de imágenes, abarcando disciplinas que exceden al concepto tradicional de la medicina, impactando sobre los individuos y las comunidades que reciben este tipo de cuidados.

Hace ya unos años, en septiembre del 2001, los medios de comunicación se hicieron eco de la primera intervención quirúrgica transatlántica realizada por un cirujano manipulando remotamente desde Nueva York, el brazo de un robot situado en un quirófano de Estrasburgo, a más de 14.000 Km de distancia, para extraer la vesícula biliar de una paciente de 68 años que fue dado de alta a los dos días de la operación. Sin duda se trataba de un ejemplo espectacular de las posibilidades de las tecnologías de la información y las comunicaciones (TIC), para el desarrollo de la medicina. En nuestro propio entorno, cada vez más personas, tanto pacientes como trabajadores de la medicina, se benefician rutinariamente del uso de servicios de telemedicina para una variedad de aplicaciones. Así por ejemplo, los ciudadanos de más de una cuarentena de poblaciones de Andalucía disponen de servicios de teleconsulta en su propio centro de salud evitándose desplazamientos a los centros de atención especializada. Sistemas similares se vienen usando desde hace tiempo para conexión entre atención primaria y especializada en Galicia, Canarias, y Castilla-León.

Ciertamente la historia de la telemedicina ha estado ligada al desarrollo de las telecomunicaciones, y de esta forma, el telégrafo, el teléfono, la radio, la televisión y los enlaces por satélite se han aprovechado para uso médico desde el primer momento de su introducción. En la actualidad se está produciendo una evolución hacia la implantación de sistemas para uso rutinario, guiados por la satisfacción de necesidades sanitarias bajo iniciativa institucional donde cobran protagonismo la mejora del acceso y la continuidad de los cuidados junto con objetivos de eficiencia coste/beneficio para usuarios generales. 

LA TELEMEDICINA Y EL CAMBIO SANITARIO 

El cambio tecnológico se ha producido simultáneamente con cambios sanitarios importantes. Desde hace varios años los modelos sanitarios de los países desarrollados se encuentran en revisión continua en un intento de dar respuesta a las exigencias de satisfacer una mayor demanda de servicios de salud, con mejor calidad, haciéndolo compatible con las limitaciones existentes de recursos. Este cambio está guiado por principios tales como poner al paciente en el eje de todas las actuaciones, mejorar la continuidad en la asistencia y la equidad en el acceso. Entre los criterios que guían la actuación se encuentran sobre todo la continuidad de la asistencia; la gestión integrada de procesos y la búsqueda de eficiencia operacional para facilitar la ausencia de errores.

Los cambios tecnológicos influyen y se imbrican con los cambios organizativos y de concepción de los servicios sanitarios. Es evidente que los recursos tecnológicos que exhiben los hospitales de hoy día son muy diferentes a los de apenas una década y con toda seguridad a los de dentro de unos años.

Ligado a la evolución general de la sociedad, se están planteando propuestas de rediseño de las instituciones sanitarias como:

• Empresas basadas en el conocimiento
• Haciendo uso intensivo de tecnologías de la información y desarrollando el trabajo en red con otros recursos sanitarios y los pacientes, no sólo en su área de adscripción geográfica sino hasta allí donde alcance la necesidad.
• Hospital sin papeles
• Hospital digital
• Hospital sin paredes y/o hospital interconectado.

ESCENARIOS DE APLICACIÓN Y USO POR ESPECIALIDADES MÉDICAS 

Desde una perspectiva tradicional se suelen citar las siguientes modalidades de telemedicina:

• Teleconsulta, para facilitar el acceso al conocimiento y consejo de un experto remoto.
• Trabajo cooperativo, cuando se establece una conexión en red de grupos de profesionales que comparten recursos de conocimiento, bases de datos, e información para ayuda en la toma de decisiones. 
• Telepresencia, que supone la asistencia de un profesional sanitario remoto a un paciente, como por ejemplo en el caso de telediagnóstico mediante sistemas de videoconferencia en tiempo real.
• Telemonitorización, que hace referencia a la vigilancia remota de parámetros fisiológicos y biométricos de un paciente, como el caso de la telemonitorización fetal de embarazadas de alto riesgo. 
• Teleasistencia, que alude a la provisión de cuidados de salud a pacientes en condiciones de vida diaria, como en el caso de los ancianos que viven en su hogar. Normalmente es interactiva, e incluye telealarmas como detectores de inundación, presencia, agua, gas, etc. 
• Telecirugía, que cuenta con un número creciente de realizaciones experimentales haciendo un uso importante de tele-robótica, visión artificial y realidad virtual.

En el conjunto de las experiencias desarrolladas se encuentran aplicaciones en prácticamente todas las especialidades médicas. Ciertamente la aplicación más extendida es la telerradiología, usada para envío de imágenes diagnósticas. Existen cada vez más hospitales, clínicas, y médicos que utilizan alguna forma de telerradiología, e incluso se están instalando equipos en casa de los propios radiólogos de forma que puedan informar las imágenes sin tener que desplazarse al hospital. Otra aplicación común de telemedicina es para consulta remota en patología, así como en dermatología y oftalmología. La asistencia domiciliaria es un área de crecimiento importante con aplicaciones de telemedicina que están sobre todo enfocadas a facilitar la asistencia a las personas ancianas y pacientes crónicos.

LA IMPORTANCIA DE LA INTEROPERABILIDAD EN TELEMEDICINA 

Los sistemas de telemedicina plantean la integración de las tecnologías de red con los procesos sanitarios. La interoperabilidad es una de las cuestiones principales ya que las diferentes formas y modalidades de asistencia descansan en general sobre entornos informáticos hetereogéneos. Ligado a la ausencia de normas se identifican problemas tales como: fragmentación del mercado; florecimiento de aplicaciones diferentes; alto coste soluciones particulares; corto ciclo de vida de los sistemas; falta de compatibilidad e integración con el resto de los sistemas y aplicaciones. El entorno de estandarización en información sanitaria es complejo e involucra múltiples iniciativas de distintas organizaciones. A pesar del reconocimiento de la conveniencia de tener un espacio normalizado hay que constatar un nivel de adopción relativamente bajo y con problemas de convergencia.

Al igual que en otros dominios de aplicación, la telemedicina ha adoptado diferentes modelos de servicio para adquirir, distribuir, y procesar datos multimedia que en general se han construido orientados a una solución particular usando tecnologías propietarias a veces combinadas con componentes siguiendo normas limitadas o incompatibles.

El interés por la estandarización en informática y telemática sanitaria data de hace más de dos décadas, pero ha tomado un impulso especial en la década de los 90 a partir de las iniciativas promovidas por la Comisión Europea y Comité Europeo de Normalización (CEN) a través del CEN-TC251 y por ANSI en Estados Unidos. Más recientemente ISO se ha incorporado a este movimiento mediante el Comité Técnico 215. Los esfuerzos de normalización en telemática sanitaria se dirigen a cubrir aspectos tales como terminología, codificación, formatos, mensajes, historia clínica electrónica, registros médicos, mensajería electrónica, comunicación con dispositivos médicos, comunicación de imágenes, y seguridad y protección de datos.

La interconexión de dispositivos médicos se soporta por las normas del IEEE (Medical Bus) ampliamente reconocidas internacionalmente y están en línea con las desarrolladas por CEN en Europa. Estas normas permiten la conexión en red de la instrumentación permitiendo la automatización de la adquisición y control así como la interoperabilidad con los sistemas de información hospitalaria (HIS) y de historia clínica electrónica (HCE).

El campo de la comunicación de imágenes médicas se ha beneficiado de la adopción internacional de la norma DICOM que está ampliamente implementada por la industria de la imagen. Las normas sobre seguridad y protección de datos incluyen despliegue de sistemas de certificados, claves públicas, y firma electrónica.

TENDENCIAS Y PERSPECTIVAS DE FUTURO. HACIA UNA NUEVA GENERACIÓN DE TELEMEDICINA 

La profundidad del cambio tecnológico está superando las previsiones de apenas hace unos años y el progreso de las tecnologías digitales y de la globalización de la economía también afecta a los servicios de salud. El sector sanitario es intensivo en el uso de tecnología. De cara a la identificación de escenarios de futuro se deben considerar de forma especial algunos vectores de tendencias tecnológicas actuales en sanidad:

• El uso extendido de historia clínica electrónica y otras herramientas haciendo descansar el trabajo de los profesionales sobre sistemas digitales, favoreciendo la proliferación de ordenadores en todas partes incluyendo sistemas portátiles y de uso personal.
• El desarrollo intensivo de redes inalámbricas para voz y datos así como para biotelemetría, señalización, alarma y localización. Este hecho, ligado a la difusión de los sistemas de comunicaciones móviles, está obligando a considerar las cuestiones de compatibilidad electromagnética y gestión del espacio radioeléctrico en los entornos sanitarios.
• El desarrollo creciente de nuevos sistemas de adquisición de imágenes diagnósticas (PET, SPECT, RM, escáner helicoidal, eco 3D) y la digitalización con archivo y comunicación (PACS) haciendo factible el acceso a las imágenes en cualquier momento en cualquier parte.
• Robotización y automatización de laboratorios centrales mientras se multiplican nuevos dispositivos de uso periférico y personal, con interfaz normalizada para intercambio de datos y telecontrol.
• Nuevas instalaciones quirúrgicas con desarrollo de cirugía mínimamente invasiva incorporando soportes de imágenes avanzados y de robótica.
• Sistemas de monitorización avanzada en la unidades de cuidados intensivos, cabecera de camas de paciente y llevables personales con tecnologías de comunicación de corto alcance (Bluetooth, Zigbee, RF, etc).
• Difusión de sistemas de videoconferencia personal y en grupo. Necesidad de instalaciones dedicadas a teleconsulta. Proliferación de sistemas de telemedicina.
• Sistemas de teleformación y de realidad virtual y simulación para formación.

Todo indica que los sistemas de telemedicina y e-salud tendrán un protagonismo creciente dando mayores grados de movilidad a los profesionales, y acercando información y servicios a los pacientes allí donde se encuentren, con nuevas formas de organización de los servicios usando las potencialidades de la red y las comunicaciones móviles. Para el futuro se camina hacia espacios inteligentes dando un espacio continuo informacional con redes inalámbricas personales planteando nuevos entornos de trabajo personal propios de trabajadores del conocimiento. Movilidad, ubicuidad y omnipresencia son tres características de los sistemas de información sanitaria del futuro de forma que entre las tendencias previsibles se deben considerar:

• La extensión e integración de servicios de telemedicina en el conjunto de las aplicaciones telemáticas (internet) para sanidad (e-health). 
• La integración en los servicios rutinarios (haciendo invisible la tecnología). 
• La integración en el entorno de trabajo de los profesionales y de los pacientes allí donde se encuentren.